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Wartezeiten auf einen Therapieplatz: Wie ein Lobbyverband psychisch Kranken schadet

Studio Pong/ DER SPIEGEL Psychisch Kranke müssen ewig auf einen Therapieplatz warten, weil das System eine Behandlung von Menschen mit geringen Leiden fördert. Besserung ist nicht in Sicht - ein mächtiger Lobbyverband verhindert jede Reform.
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#100 - 25.03.2019, 12:37 von Dr. Ehrlich, PP

Erschreckend einseitig 1

In manchen Teilen muss ich Herrn Lütz beipflichten, in anderen Teilen heftig widersprechen. Zum einen halte ich die BPtK für einen vergleichsweise zahnlosen Tiger - insbesondere wenn man dagegen Institutionen wie die Ärztekammern und die Kassenärztlichen Vereinigungen betrachtet. Zudem muss einmal aufgeräumt werden mit dem Märchen der Pillepalle-Therapie. Auch das gibt es, aber empirisch ist der Vorwurf von Herrn Lütz und anderen Psychiatern nicht haltbar. Im Mittel sind ambulante Psychotherapiepatienten nicht signifikant gesünder als Psychiatriepatienten im Mittel. Natürlich ist es so, dass ein Psychotherapeut nicht 30 Stunden Traumatherapie pro Woche schafft. Das hat verschiedene Gründe. Zum einen ist eine Richtlinien-Psychotherapie deutlich intensiver - auch für den Therapeuten - als das quartalsweise Gespräch von rund 3-4 Minuten, in denen der Psychiater ein neues Rezept ausstellt. Zum anderen ist der Psychotherapeut aufgrund der schlechteren Bezahlung in der Regel Einzelkämpfer und muss die gesamte Praxis allein bewältigen, wo der Psychiater zumindest Sprechstundenhilfen hat. Dabei kommen wir auch schon zum nächsten Thema: Der Zulassungsausschuss hat unlängst einer Kollegin von mir mitgeteilt, sie müsse mindestens 30 Stunden Therapie pro Woche liefern (zusätzlich zu den unvergüteten Telefonsprechzeiten), um ein angemessenes Auskommen zu haben. Die ärztliche Praxis, die das leistet, würde ich gern mal sehen! Zusätzlich dann eben noch alle Bürokratie, die auch ein ärztlicher Kollege (mit seinen Sprechstundenhilfen) hat. Zudem kommt erschwerend hinzu, dass es häufig schlichtweg unmöglich ist, schwer kranke Patienten ambulant zu behandeln. Insbesondere bei schwer Depressiven ist es häufig so, dass sie zu den Terminen nicht erscheinen. Dies hat mehrere Probleme: Zum einen muss ich als Therapeut verantworten können, dass die Patienten sich dann nicht selbst- oder fremdgefährdend verhalten. Zum anderen darf ich laut SGB V keine Leistungen beantragen oder erbringen, bei denen ich nicht von einer ausreichend günstigen Prognose ausgehen kann (und wie Frederick Kanfer sagte: "Du kannst nur mit Leuten arbeiten, die anwesend sind" - ein Problem, das der Psychiater in der Klinik natürlich nicht hat). Zum anderen fällt mir als Psychologischem Psychotherapeuten ein erheblicher Teil meines Honorars bei No Show der Patienten aus. Solche Patienten, die nicht zu ihren Terminen erscheinen, verschärfen zudem natürlich das Problem der Wartezeiten, weil ich den Termin (anders als ein Hausarzt) nicht anders besetzt bekomme. Da ich als Psychotherapeut für jeden Patienten eine ganze Stunde reservieren muss, ist es auch ein anderer Ausfall, als wenn beim ärztlichen Kollegen mal ein Patient nicht in der Sprechstunde erscheint. Die rechtliche Situation von Ausfallhonoraren ist sehr unklar und zudem deckt ein solches nie den realen wirtschaftlichen Schaden ab. Dummerweise interessiert es meine Versicherung, meinen Vermieter, die Kammer usw. vergleichsweise wenig, ob Herr Lütz zufrieden ist oder nicht.

#101 - 25.03.2019, 12:37 von Dr. Ehrlich, PP

Erschreckend einseitig 2

In der Tat finde ich es selbst sehr viel erfüllender, mit ernsthaft kranken Patienten zu arbeiten. Aber ganz ehrlich: Ich muss auch schauen, dass ich es leisten kann. Ich habe zahlreiche Trauma-, Persönlichkeitsstörungs-, Psychose-Patienten usw. - zwischendurch brauche ich auch mal einen vergleichsweise "leichten" Fall. Wobei ich sagen muss, dass ich so Themen wie Liebeskummer und dgl. nicht aufnehmen würde und mir dabei auch ziemlich gelangweilt und veralbert vorkäme. In der Tat finde ich es auch kurios, dass ich für alle Fälle dasselbe Geld kriege. Aber ganz ehrlich: Die Vergütung der Psychotherapie ist insgesamt viel zu niedrig. Wenn ich es mir leisten könnte, würde ich im Zweifel auch nur noch richtig schwere Fälle beackern, dafür aber halt weniger. Aber das passiert ja halt auch nicht. Und Themen wie Finanzierung der Praxis, Umgang mit Stundenausfall usw. sind halt alles Themen, die einen Chefarzt natürlich nicht tangieren.
Zudem muss man sagen, dass das Thema aus meiner Sicht auch sehr starken regionalen Unterschieden unterliegt. Ich habe früher in einer Rhein-Metropole gearbeitet (als PT-Gutachter!) und war fasziniert, welche Ansinnen mir aus Köln, Bonn, Düsseldorf und Aachen teils als Therapieanliegen vorgelegt wurden. Das kann man gar niemandem erzählen. Das Problem ist hier aus meiner Sicht, dass sich in diesen Zentren so viele Therapeuten knubbeln, dass tatsächlich für die Auskömmlichkeit jeder Firlefanz behandelt bis zum Anschlag behandelt werden muss. Zugleich muss ich aber sagen, dass ich im Sinne der Sorgfaltspflicht das Sprechstundenkontingent in der Regel ausnutze, um nichts zu übersehen. Denn nicht immer rücken Patienten gleich im Erstgespräch komplett mit der Sprache raus und eine psychometrische Diagnostik dauert auch ihre Zeit... Ich praktiziere nun selbst in einer extrem strukturschwachen ländlichen Region, wo ein weit verbreitetes Problem ist, dass fast nur noch ältere und alte Menschen hier leben, deren Familie irgendwo in Westdeutschland lebt und die tradierten, haltgebenden sozialen Strukturen einfach nicht mehr vorhanden sind. Eine KZT1 finde ich in solchen Fällen durchaus vertretbar, auch wenn es möglicherweise keine strunzkranken Menschen sind. Die Möglichkeit, mit ein paar wenigen Stunden etwas geradezurücken, finde ich aber nicht so schlecht. Meist kann man da aber auch sehr schnell fertig werden, weil es oft nur ein paar Anstubser braucht. Bedauerlich ist, dass die Richtlinien-Reform die Gruppentherapie nicht im erhofften Maße gestärkt hat, denn insbesondere dies wäre aus meiner Sicht häufig eine recht passende Interventionsform (ein bißchen Psychoedukation, ein bißschen Verhaltensaufbau) - da wäre mit wenigen Terminen viel gewonnen. Aber der bürokratische Aufwand dafür und die Honorierung stehen leider in keinerlei akzeptablem Verhältnis.
Bei allem Verständnis für die anekdotische Empörung (und den möglicherweise auch berufspolitischen Ansporn) bin ich doch ein wenig enttäuscht von der Flachheit der Darstellung, die Manfred Lütz hier abgegeben hat. An sich schätze ich in mehr.

#102 - 25.03.2019, 12:40 von dhovekamp42

Wahr ist

Zitat "Psychologische Psychotherapeuten machen ausgezeichnete Arbeit, und die weitaus meisten behandeln natürlich wirklich Kranke."
und damit hat Manfred Lütz selbst dem Rest seines Kommentars mit pauschalen Unterstellungen jegliche Logik entzogen.

Seiner Sache "im Interesse der Patienten" schaden nicht die Interessenvertreter seiner ausgezeichnet arbeitenden Berufskollegen, sondern die von Manfred Lütz unbelegt in den Raum gestellten Bilder von vermeintlich 'gesunden Psychotherapiepatienten' und unterstellte Selbstbedienungsmentalität bei Psychotherapeuten. Diese Anschuldigungen bleiben ohne redaktionelle Begleitung im Gedächtnis der unbedarften Leser und Volksvertreter als Spaltkeile der Solidargemeinschaft haften - vermutlich gewollt - und im Sinne der eigenen Publizität oder der psychiatrisch gutachterlichen Lobby.

#103 - 25.03.2019, 13:04 von Der_schmale_Grat

@Dr. Ehrlich, PP (Kommentare 100+101

Das war aber ein billiger Gegenentwurf - für SPIEGEL ONLINE, meine ich. Vielfach fundierter als Hr. Lütz und ausgesprochen klasse, dass ich mir Ihre Zeilen speichern werde. Aber während Herr Lütz bestimmt Honorar für seine Polemik erhielt, haben Sie die ganze Arbeit als Psychotherapeut - mal wieder - unbezahlt gemacht. Weiter so! Nein, stopp, also eben nicht so, sondern nächstes Mal mit bezahlter eigener Kolumne:-) PS: Schade aber, dass sich Psychotherapeuten "genötigt" fühlen nach so einer unausgegoreneb Polemik, überhaupt zu reagieren. Es bleibt noch viel zu tun.

#104 - 25.03.2019, 13:24 von ltte

Die BPTK wäre gerne mächtig,

... ist es aber nicht. Sie vertritt meistens randständige Positionen (z.B. zum Psychotherapiestudium) und alimentiert sich durch exorbitante Kammerbeiträge ihrer Mitglieder. Mir ist es weiterhin ein Rätsel, warum Kammerpräsidenten min. 6000 € Entschädigung erhalten, weitere Pöstchen und Posten werden auch großzügig entschädigt. Auch die Rolle der KV en bleibt dabei rätselhaft: warum gilt in NRW ein halber Kassensitz bereits als ausgefüllt, sobald 7,5 Therapiestunden für die GKV erbracht werden? Da kann der Therapeut noch Privatversicherte locker nebenher behandeln, Supervisionen anbieten und gut dotierte Vorträge halten. Die GKV Patienten gucken in die Röhre. Außer es handelt sich um eloquente, gut ausgebildete Menschen, die sozial integriert sind. Ach übrigens: der Psychotherapiegesamttopf ist trotzdem insgesamt zu klein, Herrn Spahns Vorschläge nicht zielführend und psychische Erkrankungen sind weiterhin stigmatisiert und die Entlohnung einzelner ärztlicher Gruppen (z.B. Radiologen, Lungenfachärzte etc.) völlig aus dem Ruder gelaufen. Und auch Chefärzte.... aber das ist ein anderes Thema. Fragen Sie doch mal einen nach seinem Verdienst...

#105 - 25.03.2019, 13:58 von danirean

Ja, Herr Lütz liegt mit seiner Beschreibung wohl doch nicht so ganz daneben, wenn er ausführt, dass die oftmals kolportierten Wartezeiten zu einem gewissen Teil "selbst erzeugt" werden, da von vielen Psychotherapeuten mitnichten Wartelisten - wenn diese überhaupt geführt werden - abgearbeitet werden. Anders als bei den Ärzten wird von den Psychotherapeuten immer geschaut, ob ein Patient passt - oder eben nicht. Da ist es verständlich, dass aufgrund ihrer Krankheit als schwierig antizipierte Patienten oft nicht so gut passen und dementsprechend lange auf einen Behandlungsplatz warten. Man könnte den Eindruck bekommen, dass es umso leichter ist, einen Behandlungsplatz zu bekommen, je psychisch gesünder jemand ist.

#106 - 25.03.2019, 14:53 von PPT

Wer zahlt?

Ich bin niedergelassene psychologische Psychotherapeutin und teile in den meisten Dingen Herrn Lütz' Meinung nicht. In einem Punkt liegt er allerdings nicht völlig daneben: Natürlich suchen wir Psychotherapeut_innen unsere Patient_innen auch nach dem "Schwierigkeitsgrad" aus. Das passiert wenn, dann im Rahmen der ersten Sitzungen. Ich bemühe mich jedoch stets, Patient_innen, die ich nicht übernehmen will, an eine geeignete Stelle weiterzuverweisen.
Der Grund dafür ist, dass psychisch schwer kranke Menschen einfach auch schwieriger zu behandeln sind. Sie haben oft eine schwere Vorgeschichte, z.B. von sexuellem Missbrauch. Sie sind bedürftiger, manchmal auch fordernder im Kontakt. Sie brauchen oft Atteste für das Jobcenter, die Rentenversicherung etc., und man muss sich öfter mit den Mitbehandler_innen austauschen. Schwer psychisch kranke Menschen brauchen und verdienen mehr Engagement, Geduld und Aufmerksamkeit. Sie sind auch persönlich belastender und man nimmt sie viel eher mal in Gedanken "mit nachhause". Um diesen Patient_innen gerecht zu werden, müsste ich deutlich weniger von ihnen behandeln und dafür mehr Zeit in kollegiale Inter- und Supervision investieren, um ihnen fachlich gerecht zu werden und um selbst auf Dauer gesund zu bleiben, um auch in 10 und 20 Jahren noch Patient_innen versorgen zu können. Das alles wird nicht, wie in etwa bei den privaten Versicherungen, durch ein höheres Stundenhonorar ausgeglichen. Um ein Einkommen zu erwirtschaften, das bei gleicher Arbeitszeit und abzüglich der Betriebskosten dennoch gerade mal die Hälfte dessen beträgt, was ein anderer Facharzt (z.B. Orthopäde oder Radiologe) verdient, bin ich darauf angewiesen, eine "gesunde Mischung" aus schwerkranken und leicht psychisch erkrankten Menschen in meiner Praxis zu behandeln. Dabei bin ich der Meinung, dass es zwischen schwerer psychischer Krankheit und Befindlichkeitsstörung durchaus noch Abstufungen von psychischer Krankheit gibt, die eine Psychotherapie legitimieren. Solange also die Honorare in schweren Fällen nicht erhöht werden können, muss entweder die Zahl der Psychotherapeut_innen erhöht werden oder die schwer kranken Patient_innen müssen warten, bis eine Psychotherapeut_in wieder Kapazitäten hat, sie zu behandeln. Irgendeiner muss den Preis eben bezahlen, aber dass es die schwer kranken Menschen oder die Psychotherapeut_innen sein sollen, ist nicht in Ordnung.

#107 - 25.03.2019, 15:56 von tmirlach

Wer im Glashaus sitzt... verschreibt Ritalin

Dieser Artikel wurde von einem Psychiater verfasst und sollte mit aeußerster Vorsicht genossen werden. Ich finde es ehrlich gesagt eine Frechheit, wie durch ein angeblich so professionelles Sprachrohr eine ziemlich krude Ansicht mit der Allgemeinbevoelkerung geteilt wird:
Ich habe selbst beim (Kinder- und Jugendlichen)psychiater gearbeitet und finde es sehr ironisch, dass der Herr die Psychiater als Retter der Nation darstellt. Das taeglich Brot wurde in der KJP mit jener Vielzahl an Korbinians und Maximilians verdient, die „seit dem Wechsel aufs Gymnasium einen leichten Leistungsabfall verzeichnen“. Unter Ritalin lernte es sich dann ploetzlich viel, viel besser - vielen Dank Herr und Frau Doktor. Fuer solche „Gespraeche“ stehen Zeitfenster von 30 Minuten Zeit zur Verfuegung. Am besten privatversichert, damit die Eltern die 2,3fache Rechnung bekommen.

Die Aussage, dass Psychiater die Versorgung psychisch Kranker am Laufen halten, ist eine Farce: Ein Psychiater arbeitet nicht wesentlich mehr als ein Therapeut. Wenn er dann aber ueber 1000 statt (angeblich nur) 50 Patienten pro Jahr behandelt, an welchem Faktor liegt das dann wohl?

#108 - 25.03.2019, 15:58 von gruener00

Das Problem ist die gesetzliche Krankenversicherung

Ein System, in dem jeder Patient kostenfrei so viele Leistungen nachfragen kann, wie er will, wird zwangsläufig von Leicht- und Nicht-Kranken überschwemmt und von Behandlern, die lieber gepflegte Konversation machen, als sich schweren Problemen zu widmen, ausgenützt. Das ist in der Human- und Zahnmedizin nicht anders als in der Psychotherapie. Die Lösung kann nur eine Selbstbeteiligung (mit Härtefallregelung) sein, aber bisher hat noch jeder Versuch, eine solche einzuführen, in einem Aufschrei der sozial gepamperten Allgemeinheit sowie - selbstredend - der Lobbygruppen geendet. Der Mensch ist eben leider für All-Inclusive nicht geschafften und nützt dieses unweigerlich aus. Sonst würde ja auch der Kommunismus funktionieren.

#109 - 25.03.2019, 17:33 von pitzet

Herr Lütz hat recht

und wird - wie von ihm selbst vorhergesehen - für diese Meinung von vielen Therapeuten verurteilt. Aber seine Grundthese, dass viel zu viele nicht kranke Menschen mit Lebensproblemen und Selbstfindungsanliegen im System behandelt werden, ist konstruktiv, zeugt von Praxisnähe und könnte dazu beitragen, die Versorgungssituation für die wirklich psychisch Kranken zu verbessern.
Man sollte hier auch mal über den deutschen Tellerrand hinausschauen und die Regeln für Psychotherapie im europäischen Ausland betrachten. Dort sind Zuzahlungen für Psychotherapie in unterschiedlicher Höhe üblich und dämpfen die ausufernde Behandlungswut zumindest etwas. Auch in Deutschland zahlen Patienten für medizinische oder physiotherapeutische Leistungen einen Eigenanteil, etwa in der Apotheke. Warum sollte das ausgerechnet bei psychotherapeutischen Interventionen nicht möglich sein?

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